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XI^èmes Journées Cliniques de Vichy du 1er au 4 mai 2008

Mastication et paro, mastication et ATM 

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La mastication : comment évaluer ses déficiences ?

Woda A¹, Mishellany-Dutour A¹, Bourdiol P¹, Hennequin¹M, Peyron MA²

1 : DIDO,EA 3847, Université d’Auvergne, 2 : Nutrition Humaine, I.N.R.A.

Ce travail propose un nouvel indicateur de normalité pour la fonction masticatrice. La distribution des tailles de particules d’un bol alimentaire collecté au moment de la déglutition peut être représentée par une valeur médiane, la d50, exprimée en mm. Or, pour un même aliment, il existe une grande similitude entre les d50 des bols collectés chez des sujets jeunes et présentant une bonne santé orale. Cette similitude entre les bols contraste avec la grande variabilité de la mastication elle-même (nombre de cycles, forces, amplitudes…) qui se justifie donc par son objectif qui est de former un bol alimentaire susceptible d’être dégluti facilement et sans danger. L’altération de l’état dentaire ou de tout autre aspect de l’appareil masticateur entraîne la formation de bols alimentaires moins bien dégradés qui sont alors constitués d’une plus grande proportion de grosses particules se traduisant par une d50 augmentée.

Un intervalle représentant une norme pour une mastication fonctionnelle (MNI pour Masticatory Normative Interval) a été déterminé (1.6-4 mm) pour la mastication de 336 morceaux calibrés de carotte fraiche et crue. La d50 a été ensuite déterminée chez différentes populations suspectées de présenter une mastication déficiente. Le d50 est ainsi apparu en dehors des normes pour 98% des sujets jeunes dont la mastication a été interrompue après 10 cycles, pour 39% de sujets jeunes porteurs d’une orthèse occlusale, pour 62% de sujet édentés appareillés, pour 98 % de sujets porteurs d’une trisomie 21. Dans ce dernier cas le port d’une orthèse occlusale fait tomber la proportion de mastication déficiente à 84%. Les sujets obèses ne présentent par contre pas de troubles de la mastication.

Le MNI est maintenant proposé comme indicateur de la normalité de la mastication avant, et après traitement afin d’évaluer l’effet d’une procédure thérapeutique visant à réhabiliter une mastication déficiente.

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Les surfaces articulaires reliant la mandibule au crâne

Pierre Bourdiol & Alain Woda

DIDO,EA 3847, Université d’ Auvergne

L’objet de cette présentation est de décrire les modifications anatomiques fonctionnelles affectant les surfaces dentaires. Si la relation mandibulo-crânienne est établie de manière intermittente par les arcades, celle de l’articulation temporomandibulaire constitue, par ménisque interposé, une liaison capsulaire permanente entre le crâne et la mandibule. Ces deux types de surface ont été caractérisés par des études faisant apparaître leurs possibilités de modification. Ainsi les arcades dentaires sont en général soumises à trois modes d’usure irréversible que sont

la répétition de leur affrontement occlusal sans nourriture interposée (attrition),

le contact répété avec un corps abrasif comme une brosse à dents ou des éléments abrasifs contenus dans les aliments (abrasion)

leur exposition à une attaque acide (érosion) provenant de la nourriture ou de l’acidité gastrique.

Ces usures, variant en fonction des appartenances historique et géographique des populations étudiées, peuvent être compensées par des mouvements dentaires occlusaux et proximaux au sein de chaque arcade. Le retentissement des modifications des surfaces interarcades sur l’aspect anatomique des articulations temporomandibulaires est abordé « in fine » au travers d’une revue de littérature rapprochant certaines observations provenant de la paléontologie de celles de l’étude des populations humaines contemporaines.

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La RNO au secours de l’adulte pas, peu ou mal traité

Pascal CHATELET - Chirurgien-Dentiste

Le traitement de l’adulte est souvent plus influencé par nos possibilités thérapeutiques que par un diagnostic étiologique des phénomènes observés cliniquement. Il nous paraît indispensable de prendre en compte les conditions qui ont provoqué un processus pathologique qui se manifeste sous diverses formes, mais dont la compréhension est peut-être à chercher dans l’enfance de notre patient.

Le traitement de l’adulte doit avoir une plus grande ambition que l’adaptation ou la compensation plus ou moins heureuse de celui-ci à ses problèmes. Notre objectif thérapeutique est d’obtenir, une véritable réhabilitation neuro-occlusale. Si nous y parvenons, nous constatons que les conséquences positives biologiques et structurelles sur nos patients provoquent des changements psycho-comportementaux étonnants. Les patients adultes peuvent être considérés simplement comme de grands enfants à la recherche d’une harmonie de paramètres physiologiques et d’une stabilité apaisante.

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La méthode orthoclonic

Juan-Carlos DIAZ RENDON - Médecin

La méthode orthoclonic est une thérapeutique orthodontique, orthopédique et fonctionnelle.

Elle a pour objectif de prévenir, intercepter et corriger différents types de malocclusions en simplifiant les traitements, tout en suivant les principes de la RNO, par l’utilisation combinée de pistes et de brackets autoligaturants.

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Présentation du lien mécanique ostéopathique adapté à la sphère crânienne
Eric PRAT -  Ostéopathe

Le Lien Mécanique Ostéopathique (L M O) est une méthode innovante qui s’appuie sur les principes fondamentaux de A. T. STILL. Le L M O propose un système complet de diagnostic et de traitement avec 3 techniques spécifiques s’articulant autour de 3 concepts essentiels :

1 – les tests de mise en tension qui permettent d’examiner avec précision la totalité du corps pour mettre en évidence la lésion totale du patient.

2 – les tests en balance inhibitrice qui permettent de hiérarchiser avec logique toutes ces lésions afin d’en diagnostiquer la lésion primaire.

3 – le recoïl, technique originale qui permet de corriger rapidement et efficacement les lésions primaires et dominantes pour aboutir à un traitement étiologique et global.

Le lien mécanique ostéopathique a également rendu possible la découverte de certaines liaisons ostéopathiques jusque là méconnues, comme la fixation des lignes de forces intra-osseuses (qui vous seront présentées lors de ce congrès), les diastasis articulaires, les artères, le SNA, etc…

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Collaboration orthodontiste-ostéopathe : présentation de cas cliniques
Florent Rudel -  Ostéopathe

Présentation de cas cliniques traités par le L M O permettant d’établir des diagnostics ostéopathiques différentiels sur des liaisons de la sphère crânienne ayant une occurrence occlusale ou non. 

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Quand la dysfonction de l’articulation temporo-mandibulaire est le symptôme d’une pathologie organique

Professeur Isabelle BARTHELEMY - Médecin

L’articulation temporo-mandibulaire est une diarthrose dont le fonctionnement se fait en étroite dynamique avec l’articulation homonyme opposée (les deux articulations droite et gauche formant une articulation bicondylienne).

Anatomiquement les surfaces articulaires, recouvertes de fibro-cartilage sont représentées par l’extrémité supérieure ovoïde du condyle mandibulaire d’une part, par la cavité glénoïde et la partie postérieure de l’éminence articulaire de l’os temporal d’autre part. Ces surfaces, recouvertes de synoviale, sont séparées par un disque articulaire (en forme de lentille souple inextensible et avasculaire) qui est maintenu en arrière par une lame rétro discale richement vascularisée et innervée et en avant et latéralement par les extensions de trois des muscles manducateurs : le ptérygoïdien latéral en interne, le temporal et le masséter en antéro-externe. Ce disque est une structure dynamique sous la dépendance de ces muscles.

L’articulation est enveloppée par une capsule fibreuse renforcée par muscles et ligaments.

Les mouvements ne sont pas guidés uniquement par la forme des surfaces articulaires, les muscles et les ligaments mais aussi par l’occlusion dentaire.

Les mouvements d’ouverture se font en rotation (20 premiers millimètres de l’ouverture buccale) puis en rotation-translation (au-delà de 20 millimètres d’ouverture, par action des faisceaux inférieurs du ptérygoïdien latéral). Les mouvements de propulsion, diduction et de fermeture mettent en jeu les divers faisceaux des muscles manducateurs.

Dans la grande majorité des cas, les signes cliniques d’appel temporo-mandibulaires sont le reflet d’une pathologie dysfonctionnelle, non organique. Ce diagnostic, toutefois ne peut être posé qu’après un examen clinique soigneux et quelques examens paracliniques simples.

Cette symptomatologie articulaire est essentiellement faite de douleurs, de troubles de la dynamique articulaire, de craquements, de claquements, d’anomalies architecturales et occlusales. L’interrogatoire comprendra également une évaluation de la fonction masticatrice. L’examen clinique est étayé par un bilan radiologique comprenant au moins un orthopantomogramme, complété en cas d’anomalie par un examen tomodensitométrique et/ou une imagerie par résonance magnétique. Selon les situations, céphalométries et réalisation de moulages en plâtre des arcades dentaires pourront être réalisés.

Après ce bilan, l’orientation est en général aisée entre une pathologie aiguë (principalement traumatique, exceptionnellement infectieuse) et une pathologie chronique (hyper ou hypocondylie, ankylose, arthrose, tumeurs, précipitations articulaires….).

Le traitement aura pour but d’une part l’obtention de la sédation des douleurs qui sont un des éléments principaux de limitation de la fonction, mais aussi la restauration de l’architecture et de la dynamique articulaire. Il associe en général la kinésithérapie à un geste chirurgical et/ou orthopédique. La réhabilitation occlusale contribue à l’amélioration et à la pérennité des résultats obtenus.

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Recouvrement incisif, surplomb, courbe de Spee…

Et les lois de Hanau dans tout cela ?

Bernard DUTHERAGE - Chirurgien-Dentiste

Une étude réalisée en 2003 par une équipe d’orthodontistes de la faculté de chirurgie dentaire de Erzurum en Turquie montre la relation significative qui existe entre la profondeur de la courbe de Spee et, le recouvrement et le surplomb incisif.

Pas très surprenant quand on sait que cette étude utilise deux facteurs de Hanau, la trajectoire incisive et la courbe de décollage, interdépendants.

Mais ces deux facteurs de Hanau ne peuvent à eux seuls expliquer les grandes variations de la profondeur de la courbe de Spee … les autres facteurs de Hanau (la trajectoire condylienne, la hauteur cuspidienne et surtout l’orientation du plan occlusal) intervenant eux aussi.

En effet, ces cinq facteurs se combinent entre eux pour obtenir le meilleur compromis possible pour une mastication donnée.

Le dénominateur commun c’est donc la fonction de mastication :

- Si celle-ci est équilibrée de type "unilatérale alternée ", la courbe de Spee sera en relation avec la hauteur cuspidienne,

- Par contre, si elle est autre (bilatérale, unilatérale dominante), la courbe de Spee subira l’influence des autres facteurs de Hanau.

Il serait donc souhaitable de prendre en considération la responsabilité de chaque facteur de Hanau dans la profondeur de la courbe de Spee avant de n’envisager que son nivellement.

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De Vialatte à Planas

François MALHERBE - Chirurgien-Dentiste

L’auvergnat passe pour économe : N’a t’il pas, d’ailleurs, pour habitude d’éteindre ses volcans ?

Il nous a pourtant donné (dans le désordre) le St Nectaire, Vercingétorix, le Pneu Bibendum, Pompidou, les Tripous, l’Eau Gazeuse et la Dentelle du Puy.

Cette liste, non limitative, suffirait à montrer sa grande générosité.

Alexandre Vialatte chroniqueur pendant 20 ans au journal La Montagne en est à la fois le produit et le porte-parole le plus spirituel. L’évocation de petits faits apparemment anodins qu’il tire de l’actualité quotidienne oblige à des conclusions loufoques qu’il explique par un leitmotiv péremptoire et contingent :

« Et c’est ainsi qu’Allah est grand ! »

Ceux qui exercent la Réhabilitation Neuro-Occlusale depuis peu découvrent, jour après jour, de petits faits sans lien apparent laissant supposer que le champ de leur thérapeutique s’étend au delà du développement des structures osseuses et de la réhabilitation de la fonction masticatrice.

Cela est vrai pour l’ATM autant que pour la paro, thèmes récurrents de ces journées.

Notre président Christian Minaud m’a proposé la gageure d’introduire à la fois l’Auvergne et la RNO…

Alors : « Inch Allah »

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Orthophonie et équilibre occlusal

Agnès DUPLAIX - Orthophoniste

Il parait normal que l’orthodontie et l’orthophonie soient intimement liées autour de la sphère buccale et des fonctions orofaciales. Pourtant, ces 2 professions ne l’ont pas toujours été et le sont insuffisamment.
Le travail de la langue, sa "musculation" essentiellement, en fait un outil indispensable lorsqu’on envisage un appareillage orthodontique. Les deux sont solidaires, imbriqués et dépendants l’une de l’autre. Non seulement un temps précieux peut être gagné, mais surtout un travail efficace, le plus naturel possible, sera effectué. La langue reprend sa place, avec une position au repos, correcte, et redevient, tout naturellement le premier appareil orthodontique. Cet aspect permet ainsi de revoir la respiration et le mâchage, les deux autres éléments clefs d’une rééducation correctement menée.

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Considérations médico-légales sur les principes cliniques de la RNO

Philippe LABILLE - Médecin

Depuis une quinzaine d’années, les droits des malades se sont progressivement affirmés dans les textes et la jurisprudence.

De fait, l’exercice orthodontique, comme tout exercice médical, doit intégrer une régulation extérieure qui s’opère par la prolifération des règles juridiques et par l’inflation des normes techniques et des recommandations cliniques.

Alors, est-il possible de proposer quelques démarches consensuelles en réponse aux questions que se pose le praticien de RNO confronté à ses multiples obligations et soucieux de prévenir et de contrôler le risque conflictuel, sanitaire ou relationnel dans des situations cliniques individualisées ?

En première partie, l’intervention abordera l’évolution de la sinistralité en pratique et les circonstances à l’origine des litiges.

Elle proposera ensuite des attitudes à mettre en œuvre pour prévenir les situations conflictuelles relatives à :

- La formalisation du consentement aux actes sur un patient mineur

- La délivrance de l’information médicale

- Un refus ou un abandon de soins

- Une demande d’accès au dossier médical

- Une contestation de la qualité du résultat obtenu.

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Quels guides pour la mastication ? Canines et ATM

Pascal PICQ - Paléo-anthropologue - Collège de France, Paris

En 1871, Charles Darwin décrivait la canine comme une dent incisiforme impliquée dans la fonction antérieure de la mastication, à savoir l’incision et la préhension.

Presqu’un siècle plus tard, l’anthropologue Sherwood Washburn propose un modèle fondé sur une analogie avec les babouins qui admet que l’usage de la canine est dédié à la chasse, comme chez les carnivores. Or il n’en est rien.

Les carnivores félidés et canidés ont des canines saillantes qui servent à tuer, mais dans d’autres lignées les canines saillantes ne servent pas à cela. Chez le morse, les longues canines des mâles sont liées à la compétition entre les mâles et servent occasionnellement à ramper sur la glace.

Chez les singes, l’odontogénèse de la canine est tardive. Elle est la dernière dent à entrer en éruption, en même temps que la troisième molaire (M3) et parfois même après celle-ci. Comme l’odontogénèse est assez longue, le cycle masticatoire est déjà mis en place depuis longtemps. Toutes les forces orthodontiques, qui agissent durant l’odontogénèse, vont participer à la mise en place des canines en harmonie avec les mouvements masticatoires.

Evolution de la canine et de la mastication chez les Hominidés :

Le genre Homo se caractérise par la conservation de dents antérieures assez développées et une réduction des dents post-canines (prémolaires et molaires).

L’évolution du genre Homo se caractérise par : le développement de la boîte crânienne, la réduction de la face, des arcades dentaires de plus en plus courtes dans le sens antéropostérieur et de plus en plus ouvertes distalement jusqu’à dessiner une forme de parabole, une réduction de M3, M2 et M1 avec une migration antérieure du champ fonctionnel de la mastication autour du champ canin. C’est la première molaire qui assure la fonction masticatrice post canine principale (à l’inverse des australopithèques robustes).

L’accroissement de l’écart dans le plan frontal entre les ATM est lié, non pas à des problèmes de biomécanique masticatoire mais simplement au fait que pendant l’ontogénèse c’est le cerveau qui a la priorité. Comme celui-ci devient relativement et absolument plus grand au cours de notre évolution, il en va de même de la base du crâne. La mécanique masticatoire de l’homme est comparable à celle des singes – que ce soit pour la cinématique mandibulaire, les déplacements des condyles mandibulaires dans les ATM et les électromyographies des muscles masticateurs - mais avec ses contraintes liées à notre évolution. L’écartement des ATM par rapport aux arcades dentaires est tel que nous avons une cinématique particulière durant les phases occlusales de la mastication. La phase II ou buccale est très développée chez les Hominidés ; elle a une composante antéropostérieure plus importante que chez les espèces proches de nous et notamment chez l’homme actuel. Durant cette phase, les dents antérieures se trouvent rapidement en contact et particulièrement la canine.

Tout ce que nous savons de l’évolution et de l’adaptation des canines chez les singes et les Hominidés en particulier - que ce soit l’écologie comparée, l’anatomie fonctionnelle et comparée, la biomécanique expérimentale et l’évolution – dénie tout rôle de la canine comme guide pour la fonction masticatrice. Au contraire, et tout particulièrement dans notre lignée, la canine est sacrifiée si elle risque d’interférer avec la dynamique masticatoire. Il serait en effet paradoxal de considérer que la canine soit abrasée, sans relief, chez les espèces qui mastiquent le plus – Paranthropus et premiers Homo - et qu’elle soit devenue un guide chez l’espèce qui mastique le moins, la nôtre !

L’explication est ailleurs. Il est tout à fait possible que la canine chez l’homme moderne et citadin soit le dernier repère utilisable en regard d’une fonction masticatrice sinistrée à cause de nos habitudes alimentaires récentes. Il ne s’agit même pas de notre espèce Homo sapiens, mais des certaines de ses populations les plus récentes. Il suffit d’aller dans les collections de craniologie des populations humaines contemporaines des grands muséums et de regarder la morphologie des tables occlusales qui sont continues des canines à la troisième molaire (quand elle est présente). Le plan occlusal peut être plus ou moins horizontal et souvent hélicoïdal. Si la canine devait guider la mastication, pourquoi serait-elle si abrasée et pourquoi des plans occlusaux aux orientations variables ? 

La seule explication plausible est que la canine soit devenue secondairement, et passivement, le seul repère stable de la denture. Chez l’homme actuel, elle entre aussi en éruption tardivement et son orientation dépend de la fonction masticatrice ou de ce qu’elle est au cours de l’adolescence. Dans les sciences de l’évolution on appelle cela une exaptation, un caractère apparu sans être sélectionné. Ce terme est dû à Stephen Jay Gould, l’auteur entre autre de « La Mal-Mesure de l’Homme ». La « fonction canine » serait une exaptation de la mal-fonction masticatrice de l’Homme moderne. En biologie comme en sciences dentaires, rien n’a de sens en dehors de l’évolution.

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Es-tu un réhabilitateur ?

Eduardo PEREZ DE ALARCON - Médecin

Etes-vous un Planassien ?

Suivez-vous les enseignements de Pedro Planas ?

A travers la définition de la RNO, et grâce à la présentation de cas cliniques, nous vous montrerons ce qu´est un Réhabilitateur Neuro-Occlusal.

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Implants et occlusion - Mise en charge Immédiate

Jean-Claude MONIN - Chirurgien-Dentiste

Pratiquer la RNO c’est avant tout poser la question : Pourquoi ?

Pourquoi la mise en charge immédiate dans les grandes réhabilitations implanto-portées ?

Connaître la RNO, c’est-à-dire connaître le développement normal et pathologique du système stomatognatique , permet d’établir un diagnostic et un plan de traitement précis.

Le plan de traitement débouche sur un projet prothétique qui a pour but le rétablissement d’une mastication équilibrée.

C’est alors, et alors seulement, que peut être envisagée la phase chirurgicale éventuelle.

La mise en charge immédiate peut être comparée à une contention externe, semblable à celle utilisée en chirurgie orthopédique.

Une mastication équilibrée c’est-à-dire unilatérale alternée permettra une répartition harmonieuse sur l’ensemble de la réhabilitation prothétique implanto-portée et donc une cicatrisation osseuse optimum.

En implantologie, comme dans l’ensemble de la dentisterie, la RNO permet de rétablir une fonction équilibrée garante de la pérennité de notre thérapeutique.

C’est ce que nous nous proposons de montrer à l’aide de cas cliniques et d’une application pratique.

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RNO et traitements adultes
Eric MARIE-CATHERINE - Chirurgien-Dentiste

Plusieurs "pistes" sont explorées pour diminuer le temps de traitement et augmenter la coopération des patients dans le cadre de traitements adultes, tout en restant fidèle aux principes de la RNO.

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Miniaturisation des pistes grâce à la soudure laser

Franck MARIE-CATHERINE - Orthésiste

La technique de soudure laser permet de renforcer la solidité des pistes tout en diminuant leur encombrement. Il faut pour cela optimiser la structure de l’armature.

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Illustration d’une dysfonction unilatérale droite et son traitement par la RNO

Bernard BLACK - Chirurgien-Dentiste

La dysfonction unilatérale correspond à une mastication d’un seul coté . Elle peut avoir des répercussions au niveau du bloc incisif, à savoir l’égression d’une centrale ou d’une latérale qui sera ensuite chassée vers le vestibule. Cette pathologie assez disgracieuse peut être résolue facilement avec les moyens de la RNO. En effet ceux-ci permettent de récupérer la place perdue par mésialisation des secteurs latéraux lors de l’avancée de la centrale ou latérale, puis de remettre en place la dent déplacée et enfin d’inverser le coté de mastication, indispensable pour stabiliser le traitement.

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Construction des pistes, réglage optimal au laboratoire

François BUENDIA - Orthésiste

Du diagnostic à la conception d’orthèses optimisées pour la RNO en en se référant aux mouvements physiologiques fonctionnels de l’ATM.

Pourquoi reproduire la courbe de Wilson sur les pistes ?

Accentuation de l’orientation de l’angle des pistes, du côté non mastiquant.
Les auxiliaires bio-mécaniques fonctionnels en RNO, leur évolution.

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Construction des pistes, réglage optimal au laboratoire

Stéphane ARZOUMANIAN - Orthésiste

La principale difficulté pour un praticien lors de la pose d’une paire de pistes est de savoir optimiser le réglage de telle sorte que celles-ci respectent la cinématique mandibulaire tout en ayant des contacts dentaires. Autrement dit quelle pente doit avoir les pistes après la confection ? Doit-on meuler le haut ou le bas et de quelle quantité ? Quel est le réglage optimal au laboratoire ? Nous nous proposons de répondre à toutes ces questions au cours de cet exposé.

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De l’ATM à Planas, de Planas à l’homme global

Michel Champenois et Raoul Sanchez - Chirurgiens-Dentistes